Pekerjaan: ...
Alamat: ...
KTP No: ... ,tanggal ...
(selanjutnya disebut "Pemberi Kuasa")
Dengan ini memberi kuasa kepada:
Nama: ...
Ilustrasi masyarakat mengantre di kantor Samsat (M. Adam Samudra - )
Pekerjaan: ...
Alamat: ...
KTP No: ... ,tanggal ...
(selanjutnya disebut "Pemberi Kuasa")
Dengan ini memberi kuasa kepada:
Nama: ...